申请日期：     年     月     日

申请部门（盖章）

申领人：

经费项目

          物  品 清 单（可按此表做附表）

序号

品名

规格型号、参数

单位

数量

参考单价

总价

合计

申请理由：

申请部门领导审批

年          月      日 

资产办审批、核价  

年          月      日 

分管本部门院领导审批(仅指处室）

                                                                年          月      日

分管资产院领导审批

年          月      日 

院长审批

                                                                年          月      日